Träning efter hälseneruptur – så bygger du tillbaka styrka, funktion och trygghet
En hälseneruptur är en av de mer omfattande skadorna i underbenet. För många kommer den plötsligt: ett frånskjut, ett hopp eller en snabb riktningsförändring följs av känslan av att någon sparkat en i vaden eller att något gått av vid hälen. Därefter väntar en rehabilitering som ofta är betydligt längre än själva smärtperioden.
Det är lätt att tro att rehabiliteringen främst handlar om att låta senan läka och sedan börja träna som vanligt igen. I praktiken är det mer komplicerat. Efter en hälseneruptur behöver inte bara senan återhämta sig. Vadmuskulaturen tappar styrka och muskelmassa, gångmönstret förändras och förmågan att utveckla kraft i frånskjutet kan vara nedsatt under lång tid.
Forskning visar dessutom att skillnader i vadstyrka och hällyftsförmåga kan finnas kvar flera år efter skadan.
Den goda nyheten är att dagens rehabilitering ser helt annorlunda ut än den gjorde förr. Långvarig immobilisering och total avlastning har i stor utsträckning ersatts av funktionella rehabiliteringsmodeller där belastning och rörelse introduceras tidigare, men under kontrollerade former.
Det betyder inte att man ska skynda sig tillbaka till löpning eller tunga tåhävningar. Det betyder att rätt belastning, vid rätt tidpunkt, är en del av läkningen.
Vad händer efter en hälseneruptur?
Hälsenan överför kraft från vadmuskulaturen, framför allt gastrocnemius och soleus, till hälbenet. Varje gång du går, springer, hoppar eller reser dig upp på tå behöver senan överföra stora krafter.
Vid en total ruptur bryts kontinuiteten i senan. Skadan kan behandlas operativt eller icke-operativt. Vilken behandling som är lämplig beror bland annat på skadans karaktär, personens aktivitetsnivå, medicinska faktorer och vårdens rehabiliteringsrutiner.
Nyare forskning visar att operation kan minska risken för en ny ruptur, men kirurgi medför samtidigt en risk för komplikationer som infektioner, nervpåverkan och sårproblem. Skillnaderna i långsiktiga funktionella resultat mellan operativ och icke-operativ behandling kan däremot vara relativt små när modern funktionell rehabilitering används.
För den som tränar efter en hälseneruptur är därför inte frågan enbart om senan opererats eller inte. Minst lika viktigt är hur den successiva rehabiliteringen genomförs.
Tidig belastning betyder inte aggressiv belastning
En tydlig förändring inom behandlingen av hälseneruptur är att tidig funktionell rehabilitering blivit vanligare.
Tidigare var det vanligt att fotleden immobiliserades under relativt lång tid och att patienten undvek belastning. I dag används ofta protokoll där belastning och kontrollerad rörelse introduceras tidigare.
Studier har inte visat att långvarig immobilisering utan belastning generellt ger bättre resultat än modern funktionell rehabilitering.
Efter kirurgi pekar forskningen i samma riktning. Tidigare belastning och mobilisering verkar i många fall vara säker och kan bidra till snabbare återgång till vardag, arbete och fysisk aktivitet.
Men ”tidig belastning” ska inte misstolkas som ”träna så mycket du kan”.
Under den första perioden måste senan fortfarande skyddas från krafter och rörelseutslag som kan störa läkningen eller bidra till att senan förlängs.
Varför man vill undvika att hälsenan blir för lång
Ett av de viktigaste målen under rehabiliteringen är att senan läker med en funktionellt bra längd.
Efter en ruptur kan hälsenan bli längre än den var före skadan. Det är relevant eftersom en förlängd sena förändrar relationen mellan vadmuskulaturen och senan.
Resultatet kan bli sämre mekaniska förutsättningar för muskeln att skapa kraft.
Studier har funnit samband mellan ökad senlängd och sämre höjd vid enbens tåhävningar. Långtidsuppföljningar har också kopplat ökad senlängd till mindre vadmuskulatur och kvarstående nedsättning av plantarflexionsstyrkan.
Det är en viktig anledning till att man under den tidiga rehabiliteringen vanligtvis är försiktig med kraftig dorsalflexion, det vill säga att föra knät långt fram över foten och därmed sträcka hälsenan.
Exakta begränsningar skiljer sig dock mellan olika behandlingsprotokoll.
Fas 1: skydda senan men träna resten av kroppen
Under de första veckorna är prioriteten att skapa goda förutsättningar för läkningen. Personen använder vanligtvis ortos eller annan immobilisering med foten placerad i plantarflexion enligt behandlande kliniks protokoll.
Träningen behöver dock inte upphöra.
Överkroppsträning kan ofta genomföras nästan som vanligt med lämpliga anpassningar. Det går också att träna det friska benet, höftmuskulaturen och i många fall delar av det skadade benets muskulatur utan att utsätta hälsenan för olämplig belastning.
Det finns dessutom stöd inom träningsfysiologin för så kallad cross-education, där styrketräning av den friska sidan kan bidra till att minska förlusten av neural styrkefunktion på den immobiliserade sidan.
Det ersätter naturligtvis inte senare specifik vadträning, men det är ytterligare ett argument för att fortsätta träna det som går att träna.
Konditionsträningen kan också anpassas. Beroende på behandlingsfas och restriktioner kan exempelvis armcykel eller andra sittande alternativ användas. Senare kan cykel och andra former av konditionsträning successivt introduceras när behandlande fysioterapeut bedömer att det är lämpligt.
Målet under denna fas är alltså inte maximal vila. Målet är maximal säker aktivitet.
Fas 2: från skyddad belastning till normal gång
När läkningen kommit längre flyttas fokus gradvis från skydd till funktion.
Belastningen på benet ökas successivt och gångmönstret blir ett viktigt träningsmål. Det är lätt att underskatta betydelsen av detta.
Om man börjar gå längre sträckor med kraftig hälta förstärker man ett kompensatoriskt rörelsemönster samtidigt som belastningen kan hamna på fel strukturer.
Därför är kvaliteten på gången viktigare än att snabbt samla många steg.
Under denna period introduceras ofta kontrollerad fotledsrörelse, lättare aktivering av vadmuskulaturen och successivt mer aktiv belastning.
Exakt när olika övningar startar varierar betydligt mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling och mellan olika kliniska protokoll. I forskningen finns stor variation, vilket gör att generella veckonummer aldrig bör ersätta det individuella rehabiliteringsprogrammet.
Ett vanligt misstag är att tolka minskad smärta som att senan är färdigläkt.
Smärta och vävnadens belastningstolerans utvecklas inte alltid parallellt. Man kan alltså känna sig ganska bra samtidigt som senan fortfarande befinner sig i en fas där vissa rörelser och belastningar behöver begränsas.
Fas 3: tåhävningen blir rehabiliteringens viktigaste styrkeövning
När det är medicinskt lämpligt börjar vadträningen bli central.
Tåhävningen är särskilt användbar eftersom den både tränar och testar den funktion som ofta är mest nedsatt efter en hälseneruptur.
Men träningen behöver byggas upp stegvis.
I början kan belastningen vara mycket låg. Därefter kan man arbeta från sittande plantarflexion och lättare bilaterala tåhävningar till tyngre tvåbensvarianter, assisterade enbensvarianter och slutligen fulla enbens tåhävningar.
En viktig detalj är att inte endast räkna repetitioner.
Två personer kan göra 20 tåhävningar men prestera helt olika arbete om den ena kommer upp 12 centimeter och den andra endast 5 centimeter.
Därför är hällyftets höjd och den totala mängden utfört arbete viktiga mått tillsammans med antalet repetitioner.
Detta är särskilt relevant efter en hälseneruptur, eftersom nedsatt hällyftshöjd är ett typiskt kvarstående problem. Forskning har visat att hällyftshöjden kan vara tydligt nedsatt även när personen upplever att benet fungerar relativt bra.
Träna både gastrocnemius och soleus
Vadmuskulaturen består inte av en enda muskel.
De två viktigaste plantarflexorerna är gastrocnemius och soleus, och båda behöver rehabiliteras.
Vid stående tåhävningar med relativt sträckt knä belastas gastrocnemius i hög grad. Vid sittande tåhävningar med böjt knä minskar gastrocnemius bidrag och soleus får en större relativ betydelse.
För en komplett återuppbyggnad bör rehabiliteringen därför på sikt innehålla båda typerna.
Det är särskilt viktigt för den som vill tillbaka till löpning. Soleus har en mycket stor roll i kraftutvecklingen under löpsteget och bör inte glömmas bort bara för att stående tåhävningar känns mer sportiga.
När vävnadstoleransen tillåter kan träningen successivt gå mot högre externa belastningar.
Att endast göra hundratals lätta tåhävningar är sällan tillräckligt för att återställa maximal styrka.
Tung styrketräning måste tillbaka
En person som före skadan sprang, hoppade eller styrketränade behöver så småningom återfå förmågan att producera stora krafter.
Det innebär att rehabiliteringen behöver utvecklas från försiktig aktivering till riktig styrketräning.
När senan är redo kan sittande vadpress, stående vadpress, tåhävningar i maskin och olika enbensvarianter gradvis belastas tyngre.
Progressionen kan ske genom större yttre belastning, större rörelseutslag när detta är tillåtet, fler arbetsset och senare högre rörelsehastighet.
Det är här många rehabiliteringar stannar för tidigt.
Att kunna gå utan smärta är inte samma sak som att kunna springa.
Att kunna göra en tåhävning är inte samma sak som att kunna absorbera och producera de stora krafter som uppstår under sprint, hopp eller riktningsförändringar.
Långtidsstudier visar att betydande styrkedeficiter kan finnas kvar långt efter att den normala vardagsfunktionen kommit tillbaka.
Därför behöver styrketräningen fortsätta även när personen känner sig rehabiliterad.
När kan man börja springa?
Det traditionella sättet att planera återgång till löpning är att säga att en person får börja springa efter ett visst antal månader.
Det är enkelt, men inte särskilt individuellt.
En bättre modell är att kombinera tid sedan skadan med funktionella kriterier.
Forskningen och moderna expertrekommendationer pekar alltmer mot att återgång till löpning bör baseras på funktion snarare än enbart kalendern.
Personen bör bland annat kunna gå utan tydlig hälta, tolerera rehabilitering utan betydande smärtreaktion, ha tillräcklig vadstyrka och kunna utföra kontrollerade enbens tåhävningar innan löpningen börjar byggas upp.
Psykologisk trygghet spelar också roll. Rädsla för att senan ska gå av igen kan påverka både löpteknik och hur mycket kraft personen vågar producera.
Det är viktigt att förstå att det inte finns ett universellt test som kan garantera att en person är redo att springa.
Principen är i stället att flera faktorer behöver vägas samman.
Den som fortfarande haltar, inte kan göra kontrollerade enbens tåhävningar eller får tydlig reaktion efter rehabiliteringspassen är sannolikt inte redo att börja bygga löpvolym bara för att ett visst antal månader har gått.
Så bör löpningen byggas upp
När löpning väl introduceras bör den ses som ytterligare en form av belastningsträning.
Den första löpningen behöver inte vara ett sammanhängande femkilometerspass.
Kortare intervaller av lugn löpning varvat med gång gör det lättare att dosera belastningen och bedöma hur senan reagerar.
Till en början är målet framför allt att tolerera löpning. Därefter kan den totala tiden öka.
Först senare bör högre fart, backar, accelerationer och snabba riktningsförändringar läggas till.
Reaktionen efter passet är lika viktig som känslan under passet.
Om belastningen konsekvent leder till tydligt ökad smärta, svullnad eller försämrad funktion efteråt behöver doseringen omvärderas.
Samtidigt ska man inte förvänta sig att en rehabiliterad hälsena alltid måste kännas exakt som den oskadade sidan.
En viss stelhetskänsla eller annorlunda upplevelse behöver inte automatiskt betyda att träningen är farlig.
Bedömningen bör göras utifrån helheten: symtom, funktion, styrka, belastningstolerans och utvecklingen över tid.
Från löpning till hopp, sprint och idrott
Att kunna jogga är bara ett första steg för den som ska tillbaka till fotboll, padel, handboll, löpning på hög nivå eller annan explosiv aktivitet.
Nästa fas handlar om att återfå senans förmåga att lagra och återge elastisk energi.
Det görs genom gradvis mer explosiva övningar.
Först kan det handla om enklare hopp på två ben och lågintensiva fjädrande rörelser. Därefter introduceras mer krävande enbenshopp, högre hopp, snabbare kontakttider, accelerationer, inbromsningar och till slut riktningsförändringar och sportspecifika moment.
Progressionen bör gå från förutsägbart till oförutsägbart och från låg hastighet till hög hastighet.
Det är också klokt att separera olika typer av belastning i början.
En person behöver inte lägga tung vadstyrka, intervallöpning, hopp och fotbollsspel på samma dag bara för att varje del i sig är tillåten.
Senans totala veckobelastning spelar roll.
Återgång till idrott tar tid
Forskningen visar att en stor majoritet kan återgå till någon form av idrott efter hälseneruptur, men definitionen av vad ”återgång” innebär varierar mycket mellan olika studier.
Det är en viktig skillnad mellan att återgå till någon form av idrott och att återgå till exakt samma nivå som före skadan.
För en motionär kan målet vara att åter kunna spela padel två gånger i veckan eller springa milen.
För en elitidrottare kan målet vara maximal sprint, upprepade hopp och tävlingsbelastning flera dagar i veckan.
Kraven på vadmuskulaturen och hälsenan är då helt olika.
Därför bör rehabiliteringen utgå från vad personen faktiskt ska tillbaka till.
Glöm inte resten av benet
Det är lätt att göra rehabiliteringen till ett enda långt projekt med tåhävningar.
Men efter månader av avlastning och förändrat rörelsemönster behöver hela benet tränas.
Knäböj, benpress, split squats, step-ups, höftdominanta övningar och olika enbensövningar kan successivt användas för att återställa styrka i quadriceps, hamstrings och höftmuskulatur.
När personen närmar sig löpning och idrott blir även balans, koordination, landningsteknik och förmågan att bromsa rörelser viktig.
En stark vad på ett i övrigt otränat ben är inte målet.
Målet är att återfå ett ben som fungerar i hela den aktivitet personen vill tillbaka till.
Träning av överkroppen behöver sällan pausas
För den styrketränande personen kan en hälseneruptur kännas som att all träning måste läggas på is.
Så behöver det normalt inte vara.
Överkroppen kan ofta tränas intensivt under stora delar av rehabiliteringen, så länge övningsvalen anpassas för att undvika fallrisk och oönskad belastning på det skadade benet.
Maskiner, sittande pressar och dragövningar är ofta praktiska tidigt. Senare kan fler fria övningar återintroduceras.
Att fortsätta träna det som är möjligt har både fysiologiska och psykologiska fördelar.
Rehabiliteringen blir då något man lägger till i sin träning snarare än att hela identiteten som tränande person försvinner i flera månader.
Vanliga misstag efter hälseneruptur
Ett vanligt misstag är att göra för lite under lång tid.
Rädsla för reruptur kan göra att personen undviker belastning långt efter att den blivit en nödvändig del av rehabiliteringen.
Det motsatta misstaget är att gå fram för snabbt när smärtan försvinner.
Senan kan kännas bra innan kapaciteten är fullt återställd.
Att gå från lätt rehabilitering direkt till löpning, hopp eller matchsituationer lämnar ett stort glapp mellan den kapacitet man tränat och den kapacitet aktiviteten kräver.
Ett tredje misstag är att sluta med strukturerad vadträning så fort man kan springa.
Eftersom vadstyrka och hällyftsförmåga ofta fortsätter vara nedsatta behöver tung och progressiv vadträning vanligtvis finnas kvar långt in i återgången till idrott.
Ytterligare ett misstag är att jämföra rehabiliteringen för mycket med någon annans.
Två personer med samma diagnos kan ha olika behandling, olika senlängd, olika muskelatrofi och helt olika mål.
Hur vet man att rehabiliteringen går åt rätt håll?
Framsteg efter en hälseneruptur bör inte bedömas med bara ett mått.
Smärta och svullnad är relevanta, men även gång, rörlighet, styrka, hällyftshöjd, antal hällyft, total arbetskapacitet och förmåga att genomföra mer dynamiska aktiviteter behöver följas.
Inom forskningen används ofta olika funktionstester och patientrapporterade skattningsskalor för att följa återhämtningen.
I praktisk träning är det också värdefullt att följa prestationsmått över tid.
Kan du göra fler kontrollerade tåhävningar?
Kommer hälen högre?
Klarar du mer belastning i sittande vadpress?
Kan du springa längre utan att funktionen försämras?
Blir skillnaden mellan höger och vänster ben mindre?
Det är utvecklingen över tid som är det intressanta.
Rehabiliteringen slutar inte när du kan springa
En av de viktigaste lärdomarna från långtidsforskningen är att vardagsfunktion kan återkomma långt innan vadmuskulaturen är helt återställd.
Studier med flera års uppföljning har visat att personer fortfarande kan ha sämre styrka och funktion i den tidigare skadade vadmuskulaturen trots att de själva upplever att benet fungerar relativt bra.
Det innebär att personen mycket väl kan känna sig återställd samtidigt som objektiva styrkeskillnader finns kvar.
För den som vill maximera återhämtningen bör vadträning därför ses som ett långsiktigt projekt.
Även efter återgång till idrott kan regelbunden och progressiv vadträning vara värdefull under en längre period, beroende på övrig träning och återhämtning.
Slutsats
Träning efter hälseneruptur handlar om att hitta balansen mellan skydd och belastning.
Tidigt behöver senan skyddas samtidigt som resten av kroppen hålls aktiv.
Därefter ökas belastningen stegvis, gångmönstret normaliseras och vadmuskulaturen börjar tränas mer specifikt.
Senare behöver träningen utvecklas till tung styrka, löpning, hopp och sportspecifik belastning.
Det viktigaste är att inte låta kalendern vara den enda guiden.
En person är inte automatiskt redo för löpning efter en viss vecka, och inte automatiskt redo för idrott bara för att hen kan jogga.
Funktion, styrka, hällyftskapacitet, rörelsekvalitet, symtom och psykologisk trygghet behöver tillsammans avgöra nästa steg.
Rehabiliteringen bör alltid anpassas efter om skadan behandlats operativt eller icke-operativt och efter de restriktioner som ansvarig läkare och fysioterapeut har gett.
Vid nytillkommen kraftig smärta, ett tydligt ”släpp”, plötsligt försämrad kraft i fotleden, ökande svullnad eller andra oroande symtom bör träningen avbrytas och vården kontaktas.
Rätt genomförd är rehabiliteringen inte bara en väg tillbaka till vardagen.
Den är en systematisk återuppbyggnad av styrka, elasticitet, självförtroende och fysisk kapacitet.
Vill du lära dig mer om träning, rehabilitering och hur kroppen anpassar sig till belastning? Eller vill du kanske byta karriär till PT och kostrådgivare? Anmäl dig till vår PT-Utbildning på IntensivePT.
