Q & A: Belastningsskador
Framförallt ländryggen hamnade i fokus denna omgång med en alert elevgrupp och många bra frågor som ställde mig på min absoluta spets.
#1 Kan ett diskbråck läka helt eller är det så att disken "torkar" ut?
En mycket bra fråga. Till att börja med kan vi konstatera att i de allra flesta fall avtar åtminstone symtomen - och det är egentligen vad jag själv tycker är viktigast: symtombilden till skillnad från magnetröntgenbilden (som förvisso kan vara ett bra komplement) som ofta hamnar i alltför stort fokus. Jag har träffat många genom åren som haft diskbråck och kanske fått en MR men som, trots att symptomen ofta avtagit med åtminstone 90-95%, fortfarande uttrycker det som att “jag har diskbråck”, som att det skulle vara något kroniskt. Det skall också nämnas att många individer utan ryggbesvär har buktande diskar så man ska därför inte lägga alltför stor vikt vid vad MR-bilden visar utan den ska vägas emot symtom och den kliniska undersökningen.
Frågan är då: Är diskbråcket kroniskt och kan inte disken läka helt?
Innan vi besvarar den låt oss gå igenom vad ett diskbråck är och hur det uppstår.
Diskar separerar kotkropparna, absorberar stötar och möjliggör rörelser i ryggraden. En disk består av följande delar:
Nucleus pulposus, den geléliknande kärnan centralt.
Anulus fibrosus, en fibrös bindvävsring som omsluter nucleus och är uppbyggd av flera lager (lamineller) där varje laminell är orienterad i motsatt riktning mot sina grannar.
Ändplattan sitter mellan disken och kotan och består av hyalint brosk och täcker större delen av kotans centrala yta där den är i nära kontakt med nucleus pulposus. Här sker större delen av näringsutbyte och blodförsörjning.
Vad händer vid ett diskbråck?
När ryggen utsätt för kompression deformeras ändplattorna vertikalt samt att trycket ökar utåt mot anulus fibrosus. Under samtidigt flexion ökar belastningen på anulus ytterligare och sprickor kan uppstå på olika sätt och på olika ställen i anulus (svagast är den posterolaterala delen p.g.a. mindre radie, ej lika fast förankring till ändplattan samt att den delen inte täcks av lig. longitudinale posterior) vilket gör att nucleus kan penetrera genom sprickorna och orsaka en buktande disk. Den buktande disken kan utvecklas till ett komplett diskbråck. En vanlig klassifikation av diskbråck är:
Protrusion - buktning med intakt anulus.
Extrusion - anulus genombruten av intradiskal vävnad som tränger igenom men som fortfarande har kontakt med disken.
Sekvester - Anulus genombruten av intradiskal vävnad som tränger igenom och har separerat från disken.
Med åldern minskar elasticiteten i diskens strukturer och även vattenhalten. Patologisk diskdegeneration innebär en större förlust av vatten med disksänkning, sprickbildning och bildning av osteofyter runt omkring disken.
Beroende på hur stor buktning eller vävnadsutträngning kan symtomen variera. Yttre delen av anulus är innerverad med nociceptorer som registrerar smärta. Diskbråcket kan ge en mekanisk och biokemisk kompression av nervroten vilket kan leda till olika symtom, bland annat ischias. Diskbråck är vanligast längst ner i ländryggen - L4/L5 (vanligen med symtom motsvarande L5-rotens utbredningsområde) och L5/S1 (vanligen med S1-rot symtom).
Symtombilden kan se väldigt olika ut: allt från lokal ländryggssmärta till mer utbredd smärta ut i benet och ibland även med inslag av neurologisk påverkan såsom nedsatt ytlig känsel, domningar och nedsatt muskelstyrka. I en del fall är diskbråcket väldigt besvärande och det kan vara svårt att hitta avlastade positioner. Man brukar säga att i de flesta fall sker en markant förbättring inom 6-12 veckor och min erfarenhet är också att de flesta blir bättre med tiden.
Hur skulle läkningen kunna tänkas gå till?
Jag är personligen mest intresserad av den faktiska symtom- och funktionsförbättringen och det är den jag primärt fokuserar på som sjukgymnast och de flesta blir ju trots allt bättre (även om tiden för återhämtning och eventuella kvarstående symtom kan skilja sig mycket mellan olika individer). Min erfarenhet är att många tyvärr förknippar diskbråck med ett irreversibelt tillstånd - de har fått en MR (befogat ibland men inte alltid och ska mest ses som ett komplement till den kliniska undersökningen och för att screena bort annat, såsom en tumör vid misstanke om det) med konstaterat diskbråck och betraktar det som ett statiskt tillstånd. Vilket jag tycker är väldigt tråkigt eftersom de oftast ju faktiskt har blivit bättre - inte sällan helt bra - med tiden.
Om vi flyttar fokus till själva disken och bråcket, hur skulle läkningen kunna gå till? (jag ska tillägga att jag verkligen inte är någon expert på den patofysiologiska bilden, även om jag tycker att det är extremt intressant):
En inflammatorisk respons där kroppen identifierar och bryter ner den delen av disken som läckt ut.
Vattenabsorption. Den utbuktande disken innehåller vatten, som efter tid tas upp av kroppen vilket leder till att den minskar i storlek och därmed reduceras trycket på nervrot och annan vävnad.
Diskmekanik. Den del av nucleus som förskjutits utåt går tillbaka till sitt centrala läge.
Läkning av anulus (jag förmodar att det var denna del av läkningen som frågeställaren åsyftade). Som jag förstått det efter att ha spenderat en hel del tid på Pubmed verkar det som att anulus har vissa möjligheter till läkning, åtminstone i den yttre delen där blodförsörjning och näringsutbytet är som störst.
Ur den här synvinkeln hade det ju varit intressant att jämföra MR på en individ när symtomen är som störst kontra efter att individen varit symtomfri en period för att se om det går att upptäcka någon påtaglig strukturell förändring. I övrigt anser jag att man som sagt främst ska fokusera på den kliniska undersökningen och symtombilden snarare än en MR-undersökning, som dock kan vara ett bra komplement om symtomen inte avtar efter ett antal veckor. En MR är också nödvändig om man överväger ett kirurgiskt ingrepp och ger en bild av läge, storlek och grad av nervpåverkan. Kan också möjligen ha en viss klinisk funktionell relevans om man lokaliserar bråcket då man kan tänka sig att rörelser som medför en diskförskjutning i bråckets riktning bör begränsas och man kan då exempelvis titta på vilka rörelser som förekommer i individens vardag för att eventuellt ge rekommendationer utifrån det. Om disken buktar posterolateralt åt höger skulle man kunna tänka sig att flexion åt motsatt håll skulle kunna vara en mindre lämplig rörelse, åtminstone i det första steget av rehabiliteringen samt kanske något som bör tas i beaktande generellt för den individens fortsatta rygghälsa, om det är en rörelse som är vanligt förekommande i vardagen (ex. en idrottare, frisör eller tandläkare. Eller professionell snöskottare, lyckligtvis ett sällsynt yrke numera. Skämt åsido).
Sammanfattningsvis kan vi säga att symtombilden vid ett diskbråck kan skilja sig relativt mycket mellan olika individer men prognosen är god i de flesta fall, troligen som en följd av att den utträngande delen av disken bryts ner samtidigt som yttre delen av anulus läker med minskade symtom som följd. I de fall anulus är intakt (protrusion) kan man tänka sig att nucleus med tiden går tillbaka till sitt vanliga läge varpå symtomen avtar. McKenzie-rörelser brukar kunna hjälpa till att påskynda detta enligt min erfarenhet (men inte alltid).
Så jag anser att vi primärt bör fokusera på symtom- och funktionsförbättring snarare än att betrakta ett diskbråck som ett statiskt och irreversibelt tillstånd.
#2 Kan diskbråcket komma och gå då o då?
Enligt Internetmedicin.se är recidivrisken 5-11%, d.v.s. inte jättevanligt (det är även något jag tycker mig ha noterat i jobbet), men däremot kan man tänka sig att förloppet kan se olika ut och ibland upplevas som att det “kommer och går” innan det helt läkt ut. Om jag får spekulera lite - och det här ska tas med en stor nypa salt - skulle man kunna tänka sig att anulus efter ett diskbråcksförlopp med extrusion förvisso läkt ihop (de yttre delarna) men att den är något försvagad jämfört med tidigare vilket i teorin skulle kunna öka risken för återfall. Skulle detta möjligen kunna balanseras upp av att nucleus tappat en del innehåll och därmed inte utsätter anulus för lika stort tryck? Fast å andra sidan skulle denna disksänkning kunna öka belastningen på andra strukturer i ryggraden, såsom ändplattan, underliggande kota samt facettleder vilket möjligen skulle kunna öka risken för andra ryggbesvär över tid.
Enligt min erfarenhet är det dock desto vanligare med återfall av akut lumbago, som i åtminstone en del av fallen har en diskogen patogenes, exempelvis en buktande disk med intakt anulus. Här skulle man kunna tänka sig att anulus inre fibrer förblir skadade samtidigt som nucleus inte tappat så mycket vätska vilket innebär att trycket inne i disken fortfarande kan bli relativt högt och nucleus kan tryckas ut mot anulus yttre delar vilket orsakar smärta.
Akut lumbago uppstår ofta efter en framåtböjning med eller utan belastning och ibland i kombination med rotation. Den rörelsekombinationen torde trycka nucleus snett bakåt - där anulus är som svagast. Akut lumbago brukar vara väldigt smärtsamt, ofta mest lokal ryggsmärta, men ibland med smärtutstrålning ut över sätet eller längre ner, inskränkt rörlighet och ökad muskeltonus kring ländrygg och säte. Men lyckligtvis går det ofta över inom 2-3 veckor även om det har en tendens att återkomma. Jag gissar även på att risken för återfall till viss del är relaterad till individens livsstil och genetiska faktorer där både inaktivitet, mycket sittande med dålig hållning, ensidiga arbetspositioner, förekomst av tunga lyft, stress, övervikt (och fel föräldrar) m.m. skulle kunna ha en inverkan.
#3 Om klienten nämner att hen har ett gammalt diskbråck men inte vet exakt var, törs man köra på med träning då, utan att ta reda på mer?
Jag skulle avrunda åt det säkrare hållet och fördjupa mig lite mer i detta:
-Har individen några symtom idag eller senaste månaden? Vilka rörelser eller aktiviteter är provocerande respektive avlastande.
-När uppstod diskbråcket.
-Hur det är diagnosticerat.
-Tidigare behandling och utveckling av symtomen över tid.
-Om klienten har tränat efter det, finns det några övningar som varit särskilt provocerande? Alternativt övningar som fungerat bra.
Jag skulle säga att det inte finns några direkta restriktioner om individen är symtomfri idag och har varit det senaste månaderna (ex. man har fått diagnosen för mer än 3 månader sedan och utifrån symtombild kan anta att det har läkt ut) men jag skulle ändå starta försiktigt genom att undvika potentiella riskövningar och alltför tung belastning på kotpelaren samt ta det lite lugnt med ytterlägen och sedan kan man bygga vidare efterhand om individen tycker att det känns bra och upplever att symtomen inte ökar. Här är några exempel:
Split squats, utfall och benpress istället för knäböj (det var en av kursdeltagarna med tidigare diskbråck som även tipsade om utfall i Smithmaskinen som alternativ benövning).
Back extension med fixerad rygg istället för marklyft. Med viss försiktighet och inte alltför många reps i början.
Statiska bålövningar istället för dynamiska samt minimera ytterlägen, speciellt flexion och rotation.
Maskinrodd eller kabelrodd (stående enarmsrodd eller sittande) istället för hantel- eller skivstångsrodd.
Tänka på ergonomin och lyfttekniken vid hanterandet av hantlar (ur den aspekten får skivstångsövningar eller maskiner betraktas som något säkrare).
Promenader och vardaglig fysisk aktivitet brukar vara positivt men gärna ta det lite försiktigt med ryggen första timmen på morgonen.
Det är bra att vara lite försiktig men vi ska samtidigt undvika att sätta alltför mycket restriktioner - vi vill inte att individen utvecklar rörelserädsla.
I övrigt allmän träning utifrån vad vi bedömer att individen är i behov av samt vad hen har för egna mål. Och gärna följa upp efter varje pass hur det kändes och uppmärksamma ev. tilltagande ryggsmärta eller neurologiska symtom (men utan att lägga överdrivet mycket fokus på det).
En varningsflagga som är bra att känna till är cauda equina-syndrom, relativt sällsynt men ett tillstånd som kräver akut vård (kirurgi) för att undvika permanenta skador. Symtomen är oförmåga att kontrollera blås- och tarmfunktion, ibland även med nedsatt känsel kring insida lår.
Det är som sagt mycket ovanligt men om en PT-klient uppger att symtomen förvärrats efter ett pass kan man be hen beskriva symtomen närmare och vid misstanke om cauda equina-syndrom bör hen uppsöka akut vård. Jag ska tillägga att jag aldrig varit med om det och känner heller ingen som varit det så det är förmodligen inget en PT kommer att stöta på men likväl är det bra att känna till.
#4 Kan en böjd ländrygg; butt wink leda till skada vid benböj?
Jag har inte sett någon forskning som påvisar en direkt koppling mellan butt wink och ökad skaderisk (en sådan studie skulle nog vara svår att genomföra dock) men i teorin skulle man kunna tänka sig det, och jag rekommenderar att en knäböj utförs med bibehållen ländlordos. Vad jag brukar göra är att hitta den utgångsposition (stångplacering och fotbredd) som passar individen bäst och sedan låta hen arbeta i sitt fulla funktionella ROM, d.v.s. gå så djupt som möjligt utan att kompensera (eller, i vissa fall, till och med välja det djup som känns mest naturligt för individen), d.v.s. inte tillåta en butt wink. Man kan även laborera med olika knäböjvarianter (front, Goblet, Box etc.) och se vilken som passar individen bäst.
Här är för övrigt en artikelserie om orsakerna bakom butt wink.
#5 Behöver man tänka på om knä går förbi över tårna i olika benövningar?
Enligt min erfarenhet är det ingen fara för friska knän att passera över tårna - en förutsättning för att komma ner i en djup knäböj till exempel - men däremot för en del med smärtor kring patellan kan det vara skonsammare och skönare att utföra övningar såsom utfall, step-ups och knäböj med mindre spetsiga vinklar. I övrigt, för en individ utan knäbesvär, brukar jag försöka arbeta fram de vinklar som ser bäst ut och känns mest naturliga. För egen del brukar jag till exempel låta knäet röra sig ungefär fram till tårnas linje när jag kör utfall då jag tycker att det är det mest naturliga övningsutförandet för mig.
I övrigt är det bra att försöka hålla en hyfsat rak linje mellan höft-knä-fot (knäet spårar andra tån) och undvika alltför mycket bäckentippning i sidled med tillhörande inåtvackling av knäleden vid enbensövningar, samt se till att knäna inte rör sig inåt vid övningar som knäböj och benpress.
Som du märker är det svårt att uttala sig med 100% säkerhet när det gäller skador och rehab och det är sällan svart på vitt och man bör hålla sig ödmjuk inför detta faktum samt alltid anpassa övningsval, belastning, utförande och dosering utifrån den man har framför sig.
Och om man är osäker, avrunda åt det säkrare hållet. Åtminstone i början.
Några referenser:
Böcker
Low Back Disorders, Stuart McGill
Mekanisk Diagnostik och Terapi, The McKenzie Institute International.
Internet
Internetmedicin.se
Artiklar
Annulus fibrosus cell phenotypes in homeostasis and injury: implications for regenerative strategies